Aktualnie jednym z najważniejszych aspektów decydujących o skuteczności leczenia chorego na zapalne choroby reumatyczne i możliwości całkowitego zahamowania postępu choroby w czasie, kiedy nie dokonała ona jeszcze zmian, jest wczesne rozpoznanie i włączenie leczenia na wczesnym etapie choroby.
Rekomendacje Europejskiej Ligii Reumatologicznej (EULAR) dotyczące wczesnego zapalenia stawów wyznaczają czas 6 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów (chociażby obrzęku pojedynczego stawu) do dotarcia do reumatologa i rozpoczęcia leczenia. W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów pacjent powinien mieć postawione rozpoznanie i włączone leczenie w terminie nieprzekraczającym 12 tygodni od pierwszych objawów tej choroby.
Tymczasem, w Polsce opóźnienia diagnostyczne w chorobach zapalnych stawów są najdłuższe w Europie, w reumatoidalnym zapaleniu stawów wynoszą 35 tygodni, przy rekomendowanym czasie maksymalnym do 12 tygodni, a w przypadku np. łuszczycowego zapalenia stawów 7 – 8 lat przy rekomendowanym nieprzekraczalnym czasie maksymalnie 6 miesięcy. Najczęściej rozpoznanie choroby następuje dopiero w momencie, gdy jest ona w zaawansowanym stadium. Oznacza to istotne pogorszenie perspektyw chorego oraz wyższe koszty leczenia, przy jednoczesnym zmniejszeniu szansy uzyskania remisji.
Szacuje się, że w Polsce około 400 000 osób choruje na schorzenia stawów o podłożu zapalnym. W ciągu pierwszych tygodni trwania objawów zapalenia stawów znaczna część pacjentów nie spełnia kryteriów kwalifikacyjnych i diagnostycznych dla konkretnej choroby reumatycznej. Zapalenie takie określa się jako: wczesne zapalenie stawów, które może rozwinąć się w reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) lub inne określone zapalenie stawów może ustąpić samoistnie lub może pozostać niezróżnicowane przez nieokreślony przedział czasu. Objawem wczesnego zapalenia stawów jest ból i obrzęk przynajmniej jednego stawu, nie będący wynikiem dużego urazu, przebiegający z bólem i sztywnością stawu, o krótkim czasie trwania od 6 do 12 miesięcy.
Ludzie młodzi, którzy często chorują na zapalne choroby reumatyczne, łączą pierwsze takie objawy choroby z niewielkim urazem związanym z ich normalną aktywnością fizyczną, a zapalne bóle kręgosłupa z ich przeciążeniem. Tymczasem taka osoba wymaga jak najszybszej diagnostyki i włączenia leczenia na początkowym etapie choroby, zanim dojdzie do nieodwracalnych uszkodzeń stawów i narządów. Czas, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoczęcia właściwego leczenia jest kluczowym czynnikiem, który wpływa na dalsze perspektywy chorego.
Właściwa ocena pacjentów i szybkie kierowanie osób z podejrzeniem zapalnej choroby reumatycznej do specjalisty są niezwykle ważne w kontekście absencji chorobowej, powikłań przewlekłego leczenia, przede wszystkim lekami przeciwbólowymi, postępującej niepełnosprawności chorych i świadczeń rentowych.
Zbyt późno podjęta właściwa interwencja medyczna oznacza długi czas rozwoju procesu zapalnego i nadmiernej aktywności układu immunologicznego oraz może być przyczyną mniejszej skuteczności podjętego później leczenia. To z kolei przekłada się na pogorszenie jakości życia chorego i wyższe koszty po stronie płatnika (stosowanie droższych terapii, mniejsza szansa na uzyskanie remisji, czyli wygaszenia aktywności choroby). Wydłużenie czasu do rozpoznania choroby reumatycznej wynika również z faktu, że pacjent najpierw jest kierowany do innych specjalistów, takich jak ortopedzi, neurolodzy, lekarze rehabilitacji, a dopiero na końcu trafia do reumatologa.
Istotnym wskaźnikiem dostępności do świadczeń są dane dotyczące kolejek. Jak wskazują mapy potrzeb zdrowotnych z 2020 roku, w roku 2019 przeciętny czas oczekiwania do poradni reumatologicznej wyniósł 112 dni (przy liczbie 25 652 oczekujących), przeciętny czas oczekiwania na przyjęcie na oddział reumatologiczny wyniósł 272 dni (przy liczbie 3 936 oczekujących) a przeciętny czas oczekiwania na leczenie dla pacjentów zakwalifikowanych do leczenia w programie lekowym Narodowego Funduszu Zdrowia w roku 2019 wyniósł, dla pacjentów z ZZSK –127 dni, dla pacjentów dla RZS i ŁZS – po 39 dni.
W celu efektywnego skrócenia czasu, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów chorób reumatycznych do ustalenia rozpoznania, konieczny jest szybki dostęp do porady reumatologicznej. Stworzenie „szybkiej ścieżki” w systemie opieki zdrowotnej dla pacjenta z objawami wczesnego zapalenia stawów, włączenie leczenia farmakologicznego, rehabilitacji na wczesnym etapie choroby, w ciągu 12 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów chorobowych, to gwarancja na szybką i długą remisję choroby oraz przywrócenie chorego do życia społecznego, rodzinnego i zawodowego.
Celem raportu pt.: „Szybka ścieżka opieki zdrowotnej dla pacjentów pierwszorazowych z zapaleniem stawów” jest przedstawienie projektu nowej organizacji opieki nad pacjentem z chorobami zapalnymi stawów. Opracowane rozwiązanie zakłada wdrożenie nowego projektu świadczenia zdrowotnego „Kompleksowej opieki specjalistycznej dla chorego z wczesnym zapaleniem stawów” (KOWZS). Każda osoba, u której lekarz rodzinny (lub inny lekarz specjalista) podejrzewa zapalną chorobę stawów, powinna być bezzwłocznie skierowana do ośrodka KOWZS. Przed przyjęciem do KOWZS zalecana jest weryfikacja choroby zapalnej stawów przez lekarza kierującego pacjenta do KOWZS.
Opracowanie zawiera optymalną ścieżkę dla pacjenta pierwszorazowego z zapaleniem stawów. Proponowany projekt świadczenia jest efektem prac Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie, konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii – prof. dr hab. n.med. Brygidy Kwiatkowskiej, Fundacji Eksperci dla Zdrowia oraz współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Stworzenie kompleksowej opieki specjalistycznej nad chorym z wczesnym zapaleniem stawów (KOWZS) ma na celu szybkie postępowanie w celu weryfikacji rozpoznania, a także jak najszybsze wyodrębnienie z tej grupy wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów lub wczesnej, nieradiologicznej spondyloartropatii – jeszcze przed stadium rozwoju zmian radiologicznych oraz zapewnienie specjalistycznej opieki nad pacjentem w celu uzyskania jak najszybszej remisji choroby.
Pacjenci, u których po raz pierwszy rozpoznano chorobę zapalną będą traktowani priorytetowo – „szybką ścieżką” realizowaną w ramach rozwiązań przewidzianych dla kompleksowej opieki specjalistycznej dla pacjentów wymagających szybkiej diagnostyki i leczenia w dedykowanych do tego celu wysokospecjalistycznych ośrodkach reumatologicznych.
Wprowadzanie modelu wczesnej diagnostyki i leczenia w obszarze reumatologii poprawi dostęp do świadczeń specjalistycznych dla pacjentów z chorobami o podłożu zapalnym, czyli dla grupy osób z chorobami stawów, u których można uzyskać najlepsze efekty leczenia. U około 70% chorych na wczesne zapalenie stawów wdrożenie skutecznego leczenia zaraz po ustaleniu rozpoznania umożliwia uzyskanie remisji utrzymującej się przez 2 lata trwania choroby. Jednoczasowe wdrożenie indywidualnego programu rehabilitacji leczniczej poprawi efektywność leczenia i zmniejszy ryzyko wystąpienia niepełnosprawności oraz znacząco zmniejszy liczbę hospitalizacji z powodu chorób zapalnych stawów oraz zmniejszy koszty społeczne tych krótko- i długookresowej niezdolności do pracy.
Podstawowe badania laboratoryjne i radiologiczne powinny być wykonywane na poziomie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i pozwolić na rozpoznanie i weryfikację bardzo wczesnych objawów chorób reumatologicznych i wykazanie ich charakteru zapalnego i skierowanie pacjenta do ośrodka kompleksowej opieki.
Proponowane rozwiązanie jest w pełni zgodne z obecną koncepcją Ministra Zdrowia, która zakłada zwiększenie dostępu do świadczeń specjalistycznych dla pacjentów dotychczas niediagnozowanych i nieleczonych (pierwszorazowych), zmniejszenie liczby osób oczekujących na wizytę w poradniach specjalistycznych oraz zapewnienia wysokiej jakości kompleksowych świadczeń realizowanych przez ośrodki reumatologiczne gwarantujące pełny dostęp diagnostyki, terapii i rehabilitacji reumatologicznej.
W zaprezentowanym modelu Kompleksowej Opieki Specjalistycznej nad Pacjentem Chorym na Wczesne Zapalenia Stawów (KOWZS) wykorzystano rozwiązania wdrażane obecnie przez NFZ i Ministerstwo Zdrowia, w których realizowana i finansowana jest opieka nad pacjentem, skoordynowana przez jeden ośrodek – podmiot koordynujący, obejmująca postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, leczenie szpitalne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne oraz – w zależności od wskazań medycznych – różne formy rehabilitacji. W przypadku kompleksowej opieki specjalistycznej chorych na wczesne zapalenie stawów założono, że ośrodkiem koordynującym powinien być oddział reumatologii z poradnią przyszpitalną, posiadający duże doświadczenie w wykonywaniu procedur diagnostyczno – leczniczych w tym realizujący świadczenia z zakresu programów lekowych oraz zapewniający dostęp do rehabilitacji reumatologicznej.
Kompleksowa opieka nad pacjentem z wczesnym zapaleniem stawów obejmuje procedury diagnostyczne i terapeutyczne realizowane w ramach świadczeń szpitalnych, ambulatoryjnych i rehabilitacji leczniczej, w okresie 12 miesięcy od rozpoczęcia realizacji świadczenia. Ważnym elementem świadczenia jest wymóg opracowania indywidualnego planu leczenia pacjenta przez ośrodek koordynujący, który kwalifikuje pacjentów do leczenia w ramach kompleksowego świadczenia.
W przypadku świadczeń kompleksowych przewidziano wprowadzenie współczynników jakościowych uzależniających możliwość zwiększenia wartości sfinansowanych świadczeń od uzyskanych efektów leczenia.
Należy założyć konieczność wprowadzenia nowego rejestru medycznego. Projekt takiego rejestru zaprezentowano w Raporcie Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji i Fundacji Eksperci dla Zdrowia, pt.: Wczesne zapalenia stawów – rekomendacje w zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem” z 2018 roku. Istotnym elementem świadczeń kompleksowych jest ich monitorowanie, możliwe dzięki wprowadzeniu obowiązku sprawozdawania danych do odpowiedniego Krajowego Rejestru Wczesnego Zapalenia Stawów.
Nowy projekt świadczenia zdrowotnego „Kompleksowa opieka nad chorym z wczesnym zapaleniem stawów jest spójny z kierunkami zmian określonymi w strategicznym dokumencie Ministerstwa Zdrowia „Zdrowa Przyszłość w szczególności z „Obszarem Procesy, Cel 2.3 [Koordynacja opieki] Rozwój opieki koordynowanej”, który rekomenduje stworzenie i wdrożenie nowych modeli opieki koordynowanej opartych na wartości zdrowotnej”.
Ścieżka diagnostyczo- terapeutyczna w kompleksowej opiece specjalistyczna nad chorym z wczesnym zapaleniem stawów została opracowana zgodnie z Zaleceniami Polskiego Towarzystwa Zapalnych Chorób Autoimmunologicznych opartych o rekomendacje EULAR dotyczące diagnostyki i leczenia wczesnego zapalenia stawów.